醫(yī)保支付方式改革全面推開
來源：經(jīng)濟(jì)參考報 發(fā)布時間：2022-01-05 12:59:33
倒逼醫(yī)院提質(zhì)控費(fèi)增效 醫(yī)保支付方式改革全面推開
醫(yī)保支付改革進(jìn)入“深水區(qū)”,。日前，國家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（以下簡稱《計劃》,；DRG為按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi),；DIP為按病種分值付費(fèi)），明確從2022年到2024年底,，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP支付方式改革工作,，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),。
業(yè)內(nèi)人士表示,，2022年，醫(yī)保支付改革駛?cè)?ldquo;快車道”,，將進(jìn)一步推動醫(yī)院加強(qiáng)運(yùn)行管理和成本控制,，充分利用帶量采購騰出的空間，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為,，優(yōu)化收支結(jié)構(gòu),。但同時還需注意，實際操作中,，存在一些非常規(guī)事件,，對這種患者支付政策，還需進(jìn)一步細(xì)化,、完善,，以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正提供高性價比的醫(yī)療服務(wù)。
醫(yī)保支付改革向縱深推進(jìn)
《計劃》表明,，將加快推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革全覆蓋,。分階段、抓重點(diǎn),、階梯式推進(jìn)改革工作,，加快擴(kuò)面步伐，建立完善機(jī)制,，注重提質(zhì)增效,。
根據(jù)《計劃》，在2019年至2021年試點(diǎn)基礎(chǔ)上,，按2022年,、2023年、2024年三年進(jìn)度安排,。以?。ㄗ灾螀^(qū),、直轄市）為單位，分別啟動不少于40%,、30%,、30%的統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP支付方式改革并實際付費(fèi)，鼓勵以?。ㄗ灾螀^(qū),、直轄市）為單位提前完成統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋任務(wù)。
具體到統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi),，應(yīng)按照三年安排實現(xiàn)符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋,，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于40%、30%,、30%,，2024年啟動地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。病種入組率每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于70%,、80%,、90%，最終全面覆蓋（原則上達(dá)到90%）,。
資料顯示,，DRG是按照患者的患病類型、病情嚴(yán)重程度,、治療方法等因素，把病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組,，以組為單位打包確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),。DIP是利用大數(shù)據(jù)將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費(fèi)單位，醫(yī)保部門根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)?；鹂傤~確定每個病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),。這兩種改革都是通過打包定價的方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制,，促使醫(yī)療服務(wù)提供方主動控制成本,，為參保群眾提供健康所需要的最適宜的服務(wù)。
2019年以來,，國家醫(yī)保局先后啟動30個城市的DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)和71個城市的DIP付費(fèi)國家試點(diǎn),。國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，試點(diǎn)三年以來,，所有試點(diǎn)城市已經(jīng)全部進(jìn)入實際付費(fèi),，基本達(dá)到預(yù)期的效果，并推動醫(yī)保管理機(jī)制的深刻轉(zhuǎn)變,，包括醫(yī)保付費(fèi)從按項目付費(fèi)向價值付費(fèi)轉(zhuǎn)變,、從最終買單向主動作為轉(zhuǎn)變,、從單純的手工審核向大數(shù)據(jù)運(yùn)用轉(zhuǎn)變、從粗放的供給側(cè)管理向精細(xì)的供給側(cè)管理轉(zhuǎn)變等,。
日前,，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃華波介紹，未來醫(yī)保部門將按照CHS-DRG/DIP支付方式改革未來三年行動計劃,，著力完善一套規(guī)范成熟的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),，建立一套適應(yīng)CHS-DRG/DIP變化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營機(jī)制，打造一支素質(zhì)過硬的醫(yī)保專業(yè)化隊伍,，不斷推進(jìn)改革向縱深發(fā)展,。
國家醫(yī)保局醫(yī)保事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人隆學(xué)文表示，支付方式改革的目的是為了提高醫(yī)?；鹗褂眯?，用有限的醫(yī)保基金為參保人購買更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),，同時激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，提升控制成本的內(nèi)生動力，促進(jìn)分級診療,，讓醫(yī)保和醫(yī)療“相向而行”
整體“提速” 從數(shù)量付費(fèi)到質(zhì)量付費(fèi)
業(yè)內(nèi)人士表示,，在新型支付方式下，醫(yī)院回歸功能定位,，醫(yī)生回歸治療定位,。醫(yī)院需要在節(jié)省成本的基礎(chǔ)上，提高診治水平,、服務(wù)質(zhì)量,，提升效率，才能收治更多患者,，使利益最大化,。醫(yī)生在醫(yī)院的績效規(guī)范下，需要通過提升技術(shù)來獲取更多報酬,，放棄不必要的藥物,、檢查，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi),。
國家醫(yī)保DRG技術(shù)指導(dǎo)組組長,、北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心主任鄭杰此前表示，推行DRG后,，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說,，原來靠量增收和擴(kuò)張床位規(guī)模的時代結(jié)束了，將倒逼醫(yī)院進(jìn)行提質(zhì)控費(fèi)增效,。醫(yī)保部門在考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上,，明確結(jié)余留用政策,，合理超支分擔(dān)。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)將更關(guān)注藥品,、耗材等成本管控,，壓縮治療中的水分，實行更高效的管理模式,。在這一過程中,，患者也可以避免不必要的醫(yī)療支出。
以武漢市為例,，武漢是第一批試點(diǎn)城市之一,，全市所有二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均被納入試點(diǎn)。2021年1月至10月,，在全市病例組合數(shù)（CMI,，DRG支付方式中的一個指標(biāo)）基本持平的情況下，次均費(fèi)用從1月的14992元降至10月的13712元,，住院次均費(fèi)用降低9%,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支結(jié)構(gòu)調(diào)整初顯，常見病,、多發(fā)病收治比例明顯降低,。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余由負(fù)轉(zhuǎn)正，扭轉(zhuǎn)了連續(xù)7年當(dāng)年出現(xiàn)缺口的趨勢,，基金支出風(fēng)險得到初步化解,。
有業(yè)內(nèi)人士表示，醫(yī)保支付的基礎(chǔ)是價格形成機(jī)制,，因此支付方式改革本質(zhì)上是價格改革,，要對醫(yī)療服務(wù)的計價單位、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),、支付時間和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行改革，其最終形成的醫(yī)療費(fèi)用最大化地契合醫(yī)療服務(wù)成本,。醫(yī)保支付改革最終目的是逐步轉(zhuǎn)變定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為,，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范化和合理化，降低或合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和費(fèi)用,，減少醫(yī)?；鹄速M(fèi)，使有限的醫(yī)?；鸬玫阶罡咝褂?。
上述人士表示，隨著人民群眾生活水平的不斷提高,，看病就醫(yī)的剛性需求被逐漸釋放,，它的缺陷也暴露地越來越明顯：容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為,。這不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還讓參保人多花錢,、醫(yī)?；鸲嘀С觥４饲鞍错椖扛顿M(fèi),，由于醫(yī)療存在嚴(yán)重的信息不對稱,，很容易導(dǎo)致“過度消費(fèi)”，例如部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于過度醫(yī)療過度使用藥物,，以及偏好使用加工昂貴的新技術(shù),、新材料、新藥品等,，以致醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升,。通過按病種或治療方式等多個分類確定付費(fèi)區(qū)間，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)有明確的引導(dǎo),。
2019年以來,，國家醫(yī)保局先后啟動30個城市的DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)和71個城市的DIP付費(fèi)國家試點(diǎn)。試點(diǎn)三年以來,，所有試點(diǎn)城市已經(jīng)全部進(jìn)入實際付費(fèi),，基本達(dá)到預(yù)期效果，醫(yī)療機(jī)構(gòu),、醫(yī)?；稹⒈Ｈ罕娫诓煌潭壬暇惺芤?，初步達(dá)到共贏效果,。
根據(jù)2019年到2021年統(tǒng)計顯示，30個試點(diǎn)城市,，隨著整體醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的優(yōu)化,，參保人員個人負(fù)擔(dān)有所減少。以北京市為例,，應(yīng)用DRG的十年間,，在居民消費(fèi)價格指數(shù)（CPI）十年提高28.4%的情況下，住院每權(quán)重費(fèi)用僅提高17.8%,，參保人員個人負(fù)擔(dān)由33%下降至28%,。同時，非必要住院明顯降低,。
在各項政策聯(lián)合發(fā)力下,，北京藥占比由38.8%降至24.2%，與此同時,，與之對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用由30.6%提升至36%,。與之相對應(yīng)的,，醫(yī)院也獲得了相應(yīng)的盈余資金。例如配套集中帶量采購政策推出FM19冠脈支架植入DRG付費(fèi)后,，2021年前8月,，北京相關(guān)醫(yī)院實現(xiàn)差額盈余3.4億元。
地方醫(yī)保支付改革已提上日程
為推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革,，推動改革向縱深發(fā)展,，在提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平上充分發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。在各地自愿申報和評估的基礎(chǔ)上,，相關(guān)部門確定了DRG/DIP示范點(diǎn)城市,，要求示范城市應(yīng)聚焦抓擴(kuò)面、建機(jī)制,、打基礎(chǔ),、推協(xié)同等各項重點(diǎn)任務(wù)，加大改革創(chuàng)新力度,，不斷推進(jìn)支付方式改革向縱深發(fā)展,。著力在實現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)院、病種全覆蓋,，著力在落實國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和工作機(jī)制,，著力在提高專業(yè)能力和信息化水平，著力在促進(jìn)DRG/DIP改革在醫(yī)療機(jī)構(gòu)順利落地方面率先取得明顯進(jìn)展,。要同步完善總額預(yù)算管理,、協(xié)議管理、付費(fèi)審核,、月度預(yù)結(jié)算和年度清算等相關(guān)工作制度,。同時，積極開展績效評價,、成效評估和風(fēng)險評估,，深入研究改革中遇到的新問題、新情況,，及時總結(jié)改革成效,，耐心傳授工作經(jīng)驗。
我國已有多地安排加速推進(jìn)相關(guān)改革,。甘肅省政府辦公廳日前印發(fā)《甘肅省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出，深化醫(yī)保支付方式改革,。全面實行總額控制下按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)保基金總額預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合,，全面推行DRG和DIP付費(fèi),。到2025年,，DRG付費(fèi)和DIP付費(fèi)的醫(yī)保基金占全部符合條件的住院醫(yī)?；鹬С龅谋壤_(dá)到70%,。開展門診支付方式改革，探索開展中醫(yī)適宜技術(shù)和優(yōu)勢病種支付方式改革,，開展醫(yī)保支付方式改革績效評估,。
《四川省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》指出，完善多元復(fù)合醫(yī)保支付方式,。完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理辦法，推動實施區(qū)域性醫(yī)?；鹂傤~控制,，逐步實現(xiàn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式。 推進(jìn)DRG付費(fèi),、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和DIP付費(fèi)改革,，并對中醫(yī)藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)整系數(shù)進(jìn)行傾斜支持。推進(jìn)實行醫(yī)療康復(fù),、安寧療護(hù),、慢性精神疾病等長期住院及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合住院、家庭病床等按床日付費(fèi),。 逐步完善家庭醫(yī)生醫(yī)保簽約服務(wù)包政策,，實行按人頭付費(fèi)。完善符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付政策,，發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢病種目錄,，推行按中醫(yī)療效價值付費(fèi)、中西醫(yī)同病同效同價,。推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保管理改革,，健全考核管理和激勵機(jī)制，對符合條件的醫(yī)共體實行“一個總額付費(fèi),、結(jié)余留用,、超支不補(bǔ)” 的醫(yī)保管理。
《山西省“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》顯示,，山西省已全面實施醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院總額預(yù)算管理,，建立“總額管理、結(jié)余留用,、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制,，支付方式改革進(jìn)一步深化。下一步將完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法,，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療保障基金總額預(yù)算點(diǎn)數(shù)法,，全面實施按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。加快推進(jìn)DRG付費(fèi)試點(diǎn),，到2025年底前實現(xiàn)省內(nèi)全覆蓋（中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不參與）,。積極探索適合中醫(yī)特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，鼓勵引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù),。持續(xù)推進(jìn)陽泉市國家區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)改革,。探索制定點(diǎn)數(shù)法與地區(qū)醫(yī)保基金總額預(yù)算管理,、按床日付費(fèi),、按人頭付費(fèi)等技術(shù)規(guī)范，提高支付方式標(biāo)準(zhǔn)化,、規(guī)范化程度,。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。
浙江省方面指出,，建立健全談判機(jī)制,，完善縣域醫(yī)共體總額預(yù)算、結(jié)余留用,、合理超支分擔(dān)的支付機(jī)制,，更好發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買作用，激發(fā)縣域醫(yī)共體內(nèi)生動力全面實施住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi),，持續(xù)完善全省統(tǒng)一的DRGs分組方案和付費(fèi)規(guī)則,，強(qiáng)化價值規(guī)律在支付方式改革中的作用，實現(xiàn)同病同效同價,。穩(wěn)步推進(jìn)全省門診支付方式改革,，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進(jìn)門診費(fèi)用按人頭付費(fèi)，探索總額預(yù)算下門診費(fèi)用按人頭包干結(jié)合APG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi),，形成醫(yī)保支付方式改革閉環(huán),。（記者 梁倩）
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