山東建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制
來源：大眾報業(yè)·大眾日報 發(fā)布時間：2022-01-07 14:35:13
●逐步將多發(fā)病,、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍,，尚未開展普通門診統(tǒng)籌的市，2022年年底前要全面建立覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員的普通門診統(tǒng)籌制度
●職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金起付標準不高于全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的2%,，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)設置差異化的起付標準
●2022年年底前,，制定全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄,，將部分治療周期長、健康損害大,、費用負擔重的疾病統(tǒng)一納入門診慢特病病種范圍
□記者張春曉報道
我省職工醫(yī)保門診保障迎來重要變化：由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會共濟保障模式,。省政府辦公廳日前印發(fā)的《山東省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案》提出，改革職工醫(yī)保個人賬戶,，建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制,，開展職工醫(yī)保門診保障機制三年行動，確保到2023年年底,，建立起更加完善的職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度,。
記者了解到，職工醫(yī)保從1998年開始建立,，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式,，用一句話概括，就是“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病,，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出”,。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展,，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯,。主要問題是保障功能不足,，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯,，造成“有病的不夠用,，沒病的不能用”“但凡要報銷就得去住院”等問題，另一方面存在不法分子實施欺詐騙保的現(xiàn)象,。
此次改革的核心,，是通過將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金的報銷，以增強醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ?，提升基金的使用效率，相應提高門診的醫(yī)療服務可及性,，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費用的負擔,。
《方案》提出，建立完善職工普通門診統(tǒng)籌保障機制,，逐步將多發(fā)病,、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。而這些費用,，原來基本是靠個人賬戶解決,。我省要求，尚未開展普通門診統(tǒng)籌的市,，2022年年底前要全面建立覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員的普通門診統(tǒng)籌制度,，公平普惠保障人民群眾基本門診醫(yī)療需求；已開展普通門診統(tǒng)籌的市要進一步細化完善政策,，規(guī)范門診保障管理措施,。
《方案》同時明確，科學設定職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金年度起付標準,、支付比例和最高支付限額,。起付標準實行當年度累計計算，不高于全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資（以下簡稱全省職工年平均工資）的2%,，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)設置差異化的起付標準,。政策范圍內(nèi)支付比例,，在職職工不低于50%,，退休人員按照平均高于在職職工5個百分點確定；對不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)可設置差異化的支付比例,，適當向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜,，支付比例差異不低于10個百分點,。年度最高支付限額原則上控制在全省職工年平均工資的5%左右。隨著醫(yī)?；鹂沙惺苣芰Φ脑鰪?，逐步提高保障水平。
職工門診慢特病病種和醫(yī)保政策也將進一步規(guī)范完善,?！斗桨浮诽岢觯?022年年底前,，制定全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄,，統(tǒng)一基本病種名稱和認定標準，將部分治療周期長,、健康損害大,、費用負擔重的疾病統(tǒng)一納入門診慢特病病種范圍，并動態(tài)調(diào)整,。對于國家醫(yī)保談判藥品中臨床必需,、費用較高、替代性不強,、適于門診治療,，且未納入本地門診慢特病范圍的部分品種，各市可探索建立藥品單獨支付政策,。各市可根據(jù)基金承受能力和普通門診保障水平,，通過門診保障機制轉(zhuǎn)換，對部分慢特病病種實現(xiàn)由病種保障向費用保障過渡,。
通過改革,，門診用藥保障渠道將進一步拓展?！斗桨浮诽岢?，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍,，施行與定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一的門診報銷政策,，年度起付標準和年度最高支付限額合并計算。鼓勵將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入醫(yī)療保障支付范圍,，以醫(yī)保電子憑證為介質(zhì)打通慢性病復診醫(yī)保線上支付渠道,，實現(xiàn)線上掛號、在線復診,、在線續(xù)方,、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保支付,、藥品配送上門等服務功能,。
此次改革的一項重要制度安排,，是改革職工醫(yī)保個人賬戶。關(guān)于個人賬戶計入辦法,，《方案》明確,，在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入本人個人賬戶，標準原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%,。主要變化體現(xiàn)在單位繳納的基本醫(yī)療保險費上：2022年年底前,，將單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入在職職工個人賬戶部分調(diào)減到現(xiàn)行標準的50%；退休人員個人賬戶計入政策保持不變,。2024年1月起,，在職職工單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再劃入個人賬戶，全部計入統(tǒng)籌基金,；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入,，70周歲以下退休人員，劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%,，70周歲及以上退休人員,，劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。
在個人賬戶使用上,，此次改革適當拓寬使用范圍,。個人賬戶資金可用于支付參保人員本人及其配偶、父母,、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用,，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械,、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用,，配偶、父母,、子女參加居民基本醫(yī)療保險,、長期護理保險、政府指導的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險等的個人繳費,。但是,，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出,。
責任編輯：平小娜
