古老的結(jié)核病，為何難終結(jié),？
來源：第一財經(jīng) 發(fā)布時間：2022-11-18 16:15:24
世界衛(wèi)生組織 (WHO)近期發(fā)布的《2022年全球結(jié)核病報告》顯示，結(jié)核病已成為僅次于新型冠狀病毒(COVID-19)的第二大致死性傳染病,，位列全球死因第13位,。上述報告顯示，獲得結(jié)核病診斷和治療的患者數(shù)在減少,，因結(jié)核病死亡患者數(shù)和感染傳播在增加,，新冠肺炎期間，全球結(jié)核病的防控進展已經(jīng)放緩,、停滯甚至逆轉(zhuǎn),。
但作為30個結(jié)核病高負擔國家之一，中國2021年估算的結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為78.0萬,，較2020年的84.2萬減少了6.2萬,，下降了7.4%；在全球排名中也下降一位,，低于印度尼西亞(96.9萬)和印度(295萬),。
世界衛(wèi)生組織駐華代表處結(jié)核病技術(shù)官員陳仲丹在接受第一財經(jīng)采訪時稱，一方面,，雖然結(jié)核病診斷人數(shù)和治療人數(shù)在減少,，但各國積極采取對策以確保患者的治療不因疫情中斷,，包括將服務(wù)下沉社區(qū),、利用數(shù)字技術(shù)加強與病患溝通和隨訪等；另一方面,，近年來,，新藥研發(fā)創(chuàng)新的進展仍較快，不斷有新的診斷方法和技術(shù)面世并投入使用,，結(jié)核病的治療成功率有所提高。截止到2022年9月,，有16種疫苗在進行臨床試驗,，還有至少22項臨床實驗正在評估治療結(jié)核感染的藥物方案。
但他同時提出警示,，2020年和2021年全球結(jié)核病的死亡數(shù)兩年內(nèi)連續(xù)增加,，死亡數(shù)已經(jīng)回到了2017年的水平。而中國估算結(jié)核病發(fā)病數(shù)仍占全球7.4%,，結(jié)核防治形勢依舊嚴峻,。“根據(jù)2014年第67屆世界衛(wèi)生大會確定的‘2035年全球終止結(jié)核病的目標’，到2020年減少35%的死亡患者，但目前只完成了目標的1/6,。”
距離消除結(jié)核病有多遠
結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病,，以肺結(jié)核最常見，其為主要通過飛沫傳播的呼吸道傳染病,。
這種曾被視為絕癥的疾病早非無法治愈,。自十九世紀末結(jié)核桿菌被發(fā)現(xiàn)后，經(jīng)過一百多年的科研探索和藥物研發(fā),，目前,，絕大多數(shù)結(jié)核病患者都可以治愈，且康復(fù)后,，也不會再傳染別人,。
然而，作為一種慢性傳染疾病,，結(jié)核病的發(fā)現(xiàn),、診斷、治療和防治工作很容易被忽略,。與此同時,，高昂的診療服務(wù)成本也讓一些結(jié)核病患者及其家庭難以獲得持續(xù)性的診療服務(wù)，進而造成個體病情延誤乃至病毒傳播,。
根據(jù)世衛(wèi)組織制定的全球終止結(jié)核病目標,，在各個國家2015年結(jié)核病死亡人數(shù)和結(jié)核病發(fā)病率基礎(chǔ)上，到2030年發(fā)病率降80%,，死亡人數(shù)降90%,；2035年死亡人數(shù)降95%，發(fā)病率降90%,。
“按照現(xiàn)有的傳統(tǒng)模式開展工作,，中國要實現(xiàn)終結(jié)結(jié)核流行的目標可能要到2087年。”中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)控中心主任趙雁林近日在北京大學全球健康與傳播系列研討會上稱,。
在趙雁林看來,，中國要想實現(xiàn)結(jié)核病發(fā)病率和結(jié)核病死亡人數(shù)的快速下降，并最終完成終結(jié)結(jié)核病流行的目標,，需要對于肺外結(jié)核,，阻斷畜與人和禽與人之間的傳播，主動發(fā)現(xiàn)并對高危人群給予預(yù)防性治療,，引入新的工具比如新的藥物,、新的疫苗、新的診斷方法,，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)可及性,，單一使用上述任何一項干預(yù)措施都不能如期實現(xiàn)終結(jié)結(jié)核流行目標,。
趙雁林強調(diào)，早發(fā)現(xiàn),、早診療,，以及加強對重點人群的保護就顯得尤為重要。
有研究顯示：通常情況下,，人暴露在有結(jié)核菌的環(huán)境下,，約有30%的人會被感染，被感染的人約有40%會成為活動性結(jié)核,，有60%的人會變?yōu)闈摲腥緺顟B(tài),，如果這個人有HIV感染、免疫缺陷或者長期使用免疫抑制劑,，每年發(fā)病概率約增加10%,。
要想早發(fā)現(xiàn)結(jié)核病，應(yīng)通過主動篩查,，將對重點人群,、重點場所、重點時段防控關(guān)口前移,，落實結(jié)核病患者密切接觸者的篩查,，發(fā)現(xiàn)亞臨床結(jié)核病患者和新近感染者，減少發(fā)病風險和潛在患者發(fā)病后的傳播,。
根據(jù)2019年國家衛(wèi)健委等八個部門共同印發(fā)的《遏制結(jié)核病行動計劃(2019—2022年)》,，加強重點人群的主動篩查。各地要進一步深入分析疫情特征,，找準重點人群,，有針對性地開展精準預(yù)防，降低發(fā)病風險,。擴大對病原學陽性患者的密切接觸者,、65歲以上老年人、糖尿病患者,、艾滋病病毒感染者/艾滋病患者等重點人群的主動篩查覆蓋面,。
突如其來的新冠疫情，對全球結(jié)核病的“早發(fā)現(xiàn)”“早診療”帶來挑戰(zhàn),。陳仲丹稱,，首先，一些結(jié)核病常規(guī)檢測,、治療和診斷服務(wù)的可及性、可獲得性受到影響,，在發(fā)展中國家和欠發(fā)達地區(qū),，相關(guān)人員,、經(jīng)費和設(shè)備持續(xù)投入力度也有所減緩；另一方面,，新冠疫情和防控政策加大社交距離,，減少人員流動，病人尋求和獲取診療服務(wù)的障礙變大了,。
“從全球?qū)Y(jié)核病基本服務(wù)(診斷,、治療、預(yù)防)的經(jīng)費支出來看,，目標是每年達到130億,，但在投入最多的年份(2019年)也僅60個億，這兩年經(jīng)費出現(xiàn)了下降,，距離目標的差距越來越大,，2021年只有54億。此外,，全球相關(guān)研究經(jīng)費還不到目標的一半,，目標是20億/年，但實際情況是9億/年,。”陳仲丹稱,。
但在2019年之前取得的進展已經(jīng)放緩的背景下，陳仲丹稱,，全球?qū)τ诮Y(jié)核病防治也出現(xiàn)了不少積極的變化,，包括結(jié)核病治療的結(jié)果方面沒有出現(xiàn)惡化，治療成功率,、完成率還是保持原來的水平或者有所改善等,。
全球新診斷結(jié)核病患者的治療成功率仍保持在85%以上的水平。其中,，包括中國在內(nèi)的5個結(jié)核病高負擔國家,，新診斷患者人數(shù)趨勢有下降但沒有偏離原來的下降趨勢。
減輕家庭結(jié)核病救治“災(zāi)難性支出”的中國路徑
終結(jié)全球結(jié)核病流行,，不僅僅要實現(xiàn)零結(jié)核死亡率和零結(jié)核發(fā)病率,，另一個關(guān)鍵指標是家庭因結(jié)核病引發(fā)災(zāi)難性支出降為0，即零結(jié)核疾病經(jīng)濟負擔,。
根據(jù)世衛(wèi)組織在全球20余個國家開展的結(jié)核病患者疾病負擔調(diào)查,，截至目前，大約一半的患者及其家庭面臨災(zāi)難性支出,；在耐藥結(jié)核病患者中,，高達82%的患者及家庭面臨災(zāi)難性支出，這與終止結(jié)核病戰(zhàn)略的目標相差甚遠,。
為減輕患病家庭的經(jīng)濟壓力,，確?；颊呖梢酝瓿梢?guī)范治療，蓋茨基金會在中國開展了逾十年結(jié)核病籌資和支付方式相關(guān)項目試點工作,。蓋茨基金會全球衛(wèi)生體系及政策高級項目官汪宏稱,，從籌資方式來看，由于結(jié)核病是一種傳染病,，具有經(jīng)濟學上的外在性和準公共產(chǎn)品的屬性,，政府財政投入和兜底保障非常重要。
“建議政府采取多元化的籌資方式對結(jié)核病患者的診療服務(wù)進行補償和兜底,，盡量減少結(jié)核病病人的負擔,，不要發(fā)生災(zāi)難性支出，不要發(fā)生因病致貧的現(xiàn)象,。”汪宏稱,。
在支付方式上，汪宏稱,，為緩解醫(yī)?；鸬墓芾砑笆褂脡毫Γ陙?，中國醫(yī)療保障部門以支付方式為突破口,，推動醫(yī)保支付方式從“按項目付費”到“按病種付費”轉(zhuǎn)變。
汪宏認為,，按病種支付方式與按項目付費相比,，有明顯的優(yōu)點，比如服務(wù)購買方和服務(wù)提供方共擔財務(wù)風險,，使得服務(wù)提供方更加重視服務(wù)成本問題,；病種付費通常是按照診療規(guī)范測算，也有利于服務(wù)治療的提高,；病種付費也會減少服務(wù)的種類,，減少付費的管理成本。
但服務(wù)購買部門也需要注意由于按病種付費所帶來的潛在風險,。汪宏舉例稱,，比如醫(yī)療服務(wù)提供方對病人的選擇、過度成本控制對服務(wù)質(zhì)量的潛在影響,，以及分解住院等,。另外，由于現(xiàn)有按病種支付方式,，主要是以一次住院服務(wù)來結(jié)算,，因此這種支付方式也無法確保慢病患者全療程的治療效果。
“捆綁支付可以彌補按病種支付方式的一些缺陷,。”汪宏對第一財經(jīng)等記者透露,，蓋茨基金會與中國相關(guān)政府部門和研究機構(gòu)合作,，正在開展一項支持 “以人為本”的整合型衛(wèi)生服務(wù)模式的捆綁支付方式試點，以探索進一步提高結(jié)核病全療程治療效果,、減輕結(jié)核病帶來的經(jīng)濟負擔。
責任編輯：邢敏
